De module heeft als doel om betrokkenen in huisartsenpraktijken bewust te maken van de plaats die een VMS in de eigen organisatie kan innemen. Daarvoor is het noodzakelijk om de structuur en cultuur van de eigen organisatie in samenhang te zien met de elementen van een veilig management systeem (VMS). Bij het maken van keuzes voor structuren en instrumenten kan dit advies helpen zorgvuldig en systematisch afwegingen te maken. Het nog ontbreken van een evidence based VMS is geen reden om te wachten met het invoeren van (onderdelen van) een VMS; meer dan eens is opgemerkt dat een dubbelblind onderzoek niet nodig is om het nut van een parachute aan te tonen. Dat geldt ook voor een VMS: dit is nuttig en noodzakelijk.
Korte samenvatting van de inhoud van de module.
Hoe zorgvuldig hulpverleners ook werken, iedereen maakt fouten. Soms hebben fouten ernstige gevolgen (dood of blijvende invaliditeit). Door de manier waarop de behandelaar met een gemaakte medische fout omgaat, kan een patiënt geschaad worden of kan de somatische en psychologische schade beperkt blijven. Immers, pas na herkenning kan verdere schade worden voorkomen en kunnen pogingen tot herstel worden ondernomen.
Wordt er uitgelegd wat er mis is gegaan en waarom dit misging, worden excuses aangeboden? Medische fouten veroorzaken niet alleen gezondheidsschade en persoonlijk leed, maar tevens verlies van vertrouwen in het gezondheidszorgsysteem en verminderde tevredenheid, zowel bij patiënten als bij professionals. Want niet alleen patiënten, maar ook hulpverleners, die te maken krijgen met fouten in de medische behandeling kunnen lichamelijke en psychische schade oplopen.
In deze module wordt getoond hoe men de kans op fouten zoveel mogelijk kan reduceren, hoe men als hulpverlener (arts en praktijkmedewerker) om kan gaan met medische fouten, en hoe men van fouten kan leren. Zelfanalyse, groeps- en procesanalyse en communicatie zijn hierbij belangrijke vaardigheden.
De relatie tussen veiligheid, competenties en leerdoelstellingen
De module bevat de volgende Competenties (CanMeds):
Communicatie:
- Belangrijke informatie bespreken met patiënten, familie en het behandelteam.
Professionaliteit:
- Adequaat persoonlijk en interpersoonlijk professioneel gedrag tonen.
- De geneeskunde uit te oefenen naar de gebruikelijke ethische normen van het beroep.
Leerdoelstellingen: De cursist is in staat om:
- te omschrijven wat patiëntveiligheid betekent
- meerdere soorten (medische) fouten in de patiëntenzorg benoemen
- aard, frequente en ernst van fouten te omschrijven
- risicosituaties te herkennen
- fouten zo vroeg mogelijk te herkennen
- fouten te voorkomen of schade te beperken
- adequaat te handelen wanneer hij ontdekt een fout te hebben begaan
- analyse methodieken te benoemen en hun sterke en zwakke kanten te benoemen
- aan te geven op welke verschillende wijzen er met fouten wordt omgegaan en welke de individuele en systeem benadering zijn
- aan te geven hoe te handelen wanneer hij ontdekt dat iemand in zijn werkomgeving een fout heeft begaan
- van fouten te leren waardoor deze in de toekomst voorkomen kunnen worden
- de grenzen van de eigen competenties te kennen
- aan te geven dat informatie aanbieden essentieel is, dat de eigen rol benadrukt moet worden, en dat excuses aanbieden een logisch vervolg is op het maken van een fout
- vigerende procedures rondom fouten te beschrijven
- de wetgeving rondom fouten te beschrijven
- te beschrijven hoe een veiligheidsprobleem aan te pakken
- het belang in te zien van het daadwerkelijk toepassen van bestaande protocollen en richtlijnen ter bevordering van de kwaliteit van zorg